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ARITMOLOGIA ed ELETTROFISIOLOGIA CARDIACA
Responsabile: Dott. Riccardo Cappato
Equipe medica: Dott. Pierpaolo Lupo
Dott. Mario Carlo Pittalis
Dott.ssa Sara Foresti
Dott. Hussam Ali
Dott. Guido De Ambroggi
Dott. Tommaso Infusino
Dott. Antonio Sorgente
Capo Sala: Isabella Dambra
L’unità operativa di Aritmologia è costituita dal Reparto e da due sale di elettrofisiologia. Essa è considerata un centro d’eccellenza nel trattamento dei disturbi del ritmo cardiaco ed è costituita da un’equipe esperta con alle spalle vasta esperienza di attività clinica ed interventistica. Essa si avvale di tutti gli strumenti che l’aritmologia moderna possiede per la cura dei pazienti con problemi di disturbo del ritmo, utilizzando anche moderne tecniche di mappaggio elettroanatomico.
L’esperienza clinica e la disponibilità di metodiche di alta tecnologia consentono il trattamento di tutte le forme di aritmie, dalle più semplici alle più complesse.
L’iter diagnostico-terapeutico del paziente comprende una valutazione ambulatoriale completa, al fine di valutare la sintomatologia e le possibili strategie terapeutiche, fino al ricovero presso il Reparto dedicato per l’esecuzione di esami specialistici ed eventuali trattamenti elettrofisiologici.
Le patologie trattate e le procedure effettuate presso la nostra Unità sono svariate, tra esse le principali sono:
- disturbi del ritmo cardiaco per i quali è necessaria l'osservazione e l’impostazione di eventuale terapia farmacologica;
- studio elettrofisiologico (SEF) per disturbi del ritmo cardiaco;
- ablazione transcatetere di tachicardia da rientro nel nodo atrio-ventricolare, tachicardia da rientro atrio-ventricolare (sindrome di Wolf Parkinson White), tachicardia atriale, flutter atriale, fibrillazione atriale, tachicardia ventricolare, etc.;
- impianto di device: pacemaker (PM), defibrillatore impiantabile (ICD), Terapia di Resincronizzazione Cardiaca per il trattamento dello scompenso cardiaco (Dispositivo bi ventricolare o CRT), Loop Recorder come supporto diagnostico in caso di sincopi di origine incerta.
Le procedure di elettrofisiologia (SEF e ablazione di aritmie) vengono eseguite con metodo non chirurgico, attraverso la puntura di vene o arterie periferiche e l’introduzione di elettrocateteri all’interno del cuore. I cateteri consentono di registrare l’attività elettrica in specifiche zone del cuore, di stimolare e di eseguire l’ablazione (quest’ultima tramite applicazione di energia sotto forma di radiofrequenza che permette di eliminare la porzione cardiaca responsabile dell’aritmia) in tutte le camere cardiache.
Procedure particolari si effettuano nel caso di aritmie che necessitano di un approccio più complesso (ad esempio la fibrillazione atriale o la tachicardia ventricolare ad origine dal ventricolo sinistro).
Caratteristiche dell’Unità operativa.
- 2 laboratori di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione cardiaca dotati di fluoroscopia;
- reparto di degenza con possibilità di monitoraggio telemetrico continuo;
- apparecchiature per il mappaggio elettro-anatomico del cuore (sistemi Carto e NavX);
- ambulatori di aritmologia clinica e ambulatorio per il controllo PM/ICD.
ELETTROFISIOLOGIA
Aritmie più frequentemente trattate.
Il battito cardiaco normale origina da un particolare punto del cuore, denominato nodo del seno. Un’aritmia si sviluppa quando l’attività elettrica cardiaca ha origine da un punto che non corrisponde a quello “normale” del nodo del seno. Il meccanismo, il punto d’origine e le conseguenze derivanti dall’aritmia possono essere ben diverse da caso a caso.
- Tachicardia da rientro nel nodo atrio-ventricolare.
Questo tipo di aritmia origina da un “cortocircuito” a livello di una particolare struttura cardiaca, il nodo atrio-ventricolare, che si trova tra le camere cardiache superiori (atri) e quelle inferiori (ventricoli) e che normalmente permette il passaggio dell’impulso elettrico in tutte le aree del cuore. Essa si osserva più frequentemente in giovani donne, ma può esordire a qualsiasi età. Generalmente causa un’importante accelerazione del battito cardiaco, accompagnata da palpitazioni, mancanza di respiro, sintomi di svenimento, a volte vera e propria perdita di coscienza.
L’ablazione di questo tipo di aritmia è ormai considerata un intervento di routine, ha un’alta percentuale di successo (>95%), è associata ad un basso rischio di complicanze, ed è generalmente molto ben tollerata.
- Tachicardia da rientro atrio-ventricolare (vie accessorie, sindrome di Wolf-Parkinson-White).
Questo tipo di aritmia è tipica dei bambini e dei giovani adulti, ma si può manifestare a qualsiasi età. Essa è causata dalla persistenza di un fascio di tessuto muscolare presente durante la vita uterina che, solitamente, va incontro a regressione prima della nascita.
La sua manifestazione all’ECG può essere occulta (ossia l’ECG può risultare del tutto normale) e, quindi, la diagnosi può essere fatta in età più avanzata. La persistenza di questo fascio anomalo può costituire il substrato per l’innesco di una tachicardia ritmica ad alta frequenza ventricolare che solitamente si associa a palpitazioni, mancanza di fiato, stanchezza.
Esso inoltre può provocare, in occasione di aritmie atriali ad alta frequenza (ad esempio la fibrillazione atriale), una conduzione rapida tra atri e ventricoli, con conseguente frequenza cardiaca elevatissima, portando a svenimenti e, in una percentuale di pazienti, anche a morte cardiaca improvvisa. L’ablazione di questo tipo di aritmia ha generalmente un’alta percentuale di successo, è generalmente molto ben tollerata. Il rischio della procedura dipende dalla localizzazione della via accessoria ed è generalmente basso.
- Fibrillazione atriale.
Aritmia cardiaca di particolare rilevanza dal punto di vista epidemiologico, che mostra un progressivo aumento di frequenza nella popolazione con l'aumento dell'età.
Questa condizione è caratterizzata da un’attività elettrica rapida e scoordinata da vari punti dell’atrio che non consente la normale contrazione della camera cardiaca. Spesso può causare sintomi mal tollerati dal paziente (palpitazioni, fiato corto, facile affaticabilità).
La fibrillazione atriale è un’importante patologia cardiovascolare che si associa ad elevata morbilità e mortalità (possibile progressione verso la disfunzione cardiaca, possibilità di complicazioni di tipo tromboembolico).
Per tali motivi, nel corso degli ultimi anni, l'approccio ablativo al trattamento della fibrillazione atriale si è evoluto in maniera progressivamente crescente da terapie per il controllo essenzialmente della sintomatologia (ablazione nodo AV con impianto di pacemaker) fino all’ablazione con radiofrequenza volta ad ottenere una modificazione del substrato atriale.
Nella maggior parte dei casi, la fibrillazione atriale è innescata e sostenuta da meccanismi localizzati a livello dell'atrio sinistro. Per tale motivo, attualmente, la tecnica di ablazione si avvale dello studio a livello delle vene polmonari, che sboccano in atrio sinistro, e che si sono dimostrate essere coinvolte nelle genesi di tale aritmia. In taluni casi può essere utilizzato il supporto di apparecchiature per il mappaggio elettroanatomico (NavX, Carto).
Per la necessità di raggiungere, con i cateteri, l’atrio sinistro, durante la procedura vengono eseguite 2 punture trans-settali (attraverso il setto interatriale), le quali necessitano di particolare esperienza tecnica. Per la possibilità, descritta in letteratura in una percentuale molto piccola di pazienti, di complicanze importanti, tale procedura deve essere effettuata in Centri di alto livello, con la possibilità di eseguire un eventuale intervento cardochirurgico in emergenza.
Successivamente alla procedura il paziente rimane ricoverato per alcuni giorni, per il monitoraggio e la valutazione clinica e terapeutica. Dopo la dimissione il paziente viene seguito durante il follow-up e rivalutato per l’ottimizzazione terapeutica e il riconoscimento precoce di possibili recidive.
- Flutter atriale e tachicardie atriali.
Aritmie cardiache in cui l’attività elettrica atriale è molto rapida, ma è più coordinata ed il battito è regolare; il circuito elettrico che dà origine all’aritmia si trova solitamente a livello dell’atrio destro (flutter tipico). Anche in questo tipo di aritmia è presente un elevato rischio tromboembolico ed è indicata la terapia anticoagulante.
La sintomatologia può essere rappresentata da palpitazioni, affanno, facile affaticabilità, segni di scompenso cardiaco.
Può manifestarsi sia in individui con cuore strutturalmente sano, sia in pazienti con cardiopatia strutturale sottostante (in particolare nei pazienti già sottoposti a precedente intervento cardochirurgico) o in soggettivi in terapia con particolari farmaci antiaritmici (flecainide, propafenone).
La procedura di ablazione viene effettuata mediante cateteri che vengono inseriti nella camera interessata, in maniera tale da bloccare il circuito incriminato. La procedura è associata a bassi rischi operatori e la percentuale di successo è alta.
-Extrasitolia ventricolare.
L’extrasistole è un battito prematuro che origina da una regione del cuore da cui, normalmente, non origina il normale battito cardiaco; essa può originare dagli atrii, extrasistole atriale, o dai ventricoli, extrasistole ventricolare.
In particolare, quest’ultima può causare sintomi quali sensazione di mancanza di un battito, dispnea, ansia.
Inoltre, se molto frequenti, le extrasistoli ventricolari possono compromettere la normale funzione cardiaca. Se indicato, questo tipo di aritmia può essere sottoposta ad ablazione, con ottimi risultati.
- Tachicardia ventricolare.
La tachicardia ventricolare è un’aritmia che solitamente si manifesta in paziente con cardiopatia sottostante (cardiopatia ischemica postinfartuale, cardiomiopatia dilatativa, displasia aritmogena del ventricolo destro) e che può causare un severo risentimento del compenso emodinamico. La tecnica di ablazione di tale aritmia si è sviluppata in particolar modo per il trattamento di forme che, per la frequenza, risultino non tollerate dal punto di vista emodinamico, in special modo nei pazienti con dispositivo ICD e con ricorrenti interventi del device.
Procedura di studio elettrofisiologico ed ablazione transcatetere.
I pazienti che devono essere sottoposti a procedura di elettrofisiologia vengono ricoverati presso il Reparto per il completamento degli esami e preparazione alla procedura.
La procedura viene eseguita in sala di Elettrofisiologia sia a paziente sveglio che durante sedazione, a seconda dei casi. In qualche caso particolare può essere necessario eseguire la procedura in anestesia generale, con la presenza di Anestesista.
La procedura viene eseguita durante monitoraggio continuo dei parametri vitali, in ambiente sterile e in completa asepsi.
Viene eseguita anestesia locale sottocutanea per la puntura dei vasi periferici, che può essere eseguita a livello dei vasi inguinali (arteria o vena femorale), a livello del collo (vena giugulare) o a livello della spalla (vena succlavia). Gli elettrocateteri vengono avanzati fino al cuore mediante l’utilizzo della fluoroscopia, e, all’interno di esso, posizionati in base al segnale endocavitario registrato.
Mediante varie manovre e nuove tecnologie è possibile individuare l’origine dell’aritmia, a questo livello viene quindi posizionato il catetere ablatore con il quale si eroga energia e si “distrugge” il tessuto coinvolto. Solitamente la procedura è ben tollerata e non causa dolore. Tutti i cateteri vengono rimossi alla fine della procedura e vengono eseguite delle particolari medicazioni a livello delle punture, per favorire la completa guarigione.
Possibili complicanze.
Si possono verificare dei sanguinamenti, solitamente di modesta entità, a livello del punto d’inserzione dei cateteri, che raramente possono portare alla formazione di un ematoma a tale livello.
Complicanze più serie sono molto rare e comprendono: lesione di grossi vasi, formazione di coaguli intravascolari, danno delle strutture di conduzione dell’impulso elettrico.
Ablazione transcatetere nei bambini.
Il nostro centro è specializzato nel trattamento delle aritmie anche nell’età pediatrica, sia in cuori strutturalmente sani (generalmente tachicardie da vie accessorie) che in cuori con cardiopatie congenite, in cui la malformazione cardiaca di base o l’intervento di correzione successivo, possono costituire il substrato per la genesi di multiple forme di aritmie. L’assistenza viene fatta in stretta collaborazione con l’equipe della cardiologia pediatrica dell’ospedale.
Gli interventi vengono eseguiti con il supporto dei colleghi anestesisti e con l’utilizzo di materiali pediatrici dedicati, adatti per tali tipi di procedura. Il personale è altamente specializzato nella gestione e nel trattamento di tali casi.
Ablazione transcatetere nelle Cardiopatie Congenite Complesse.
Il nostro centro è specializzato nel trattamento ablativo di aritmie in pazienti adulti con cardiopatie congenite complesse (tetralogia di Fallow, trasposizione dei grossi vasi, atresia della tricuspide, anomalia di Ebstein, etc), caratterizzate da una completa deformazione della normale anatomia cardiaca. Oltre alla patologia di base, gli interventi chirurgici palliativi (es. switch atriale sec tecnica Mustard o Senning) o correttivi cardiochirurgici effettuati, possono rappresentare una condizione favorente il mantenimento del circuito dell’aritmia. Il personale è altamente qualificato nel trattamento di tali casi.
ELETTROSTIMOLAZIONE
Pacemaker (PM).
Tale dispositivo viene impiantato nei pazienti con problematiche di tipo bradiaritmico, ovvero per battito cardiaco troppo lento o insufficiente propagazione dell’impulso cardiaco all’interno delle strutture cardiache. Esso è un piccolo dispositivo dotato di batteria e circuito elettrico (generatore) che, attraverso dei cateteri (elettocateteri) inseriti all’interno del cuore, è in grado di stimolarlo elettricamente in modo da ripristinare il normale ritmo cardiaco. Il generatore è in grado, inoltre, di registrare i segnali elettrici cardiaci e, sentendo il ritmo cardiaco, può stimolare il cuore solo quando vi è un’effettiva necessità.
La procedura d’impianto viene eseguita in anestesia locale e consiste nella puntura della vena succlavia (a livello della spalla) con introduzione all’interno della vena di uno o due (atrio e ventricolo destri) elettrocateteri, a seconda della necessità clinica, che vengono posizionati in maniera corretta all’interno delle camere cardiache, utilizzando i raggi x (fluoroscopica).
Quindi si effettua un’incisura chirurgica con scollamento del tessuto sottocutaneo con creazione di una piccola tasca dove viene posizionato il generatore, che viene collegato agli elettrocateteri. In casi particolari il dispositivo può essere posizionato in una tasca creata al di sotto del muscolo pettorale. L’incisura viene quindi chiusa con punti interni ed esterni.
Successivamente alla procedura il dispositivo viene controllato e programmato per permettere la migliore modalità di stimolazione, che può essere diversa in base alle esigenze del singolo paziente.
Defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD)
Tale dispositivo è molto simile al PM ed ha le stesse sue funzione. Oltre a ciò, l’elettrodo posto nel ventricolo destro è in grado di riconoscere aritmie ventricolari ad alta frequenza pericolose per la vita (tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare) e di interromperle effettuando una stimolazione molto rapida o erogando energia, in modo da ripristinare il regolare battito cardiaco.
Questo particolare tipo di device è indicato in pazienti con cardiopatia sottostante, disfunzione cardiaca, evidenza di aritmie ventricolari sostenute, alto rischio di morte improvvisa.
Loop Recorder.
Esso è un piccolo dispositivo che viene impiantato a livello sottocutaneo, senza necessità di un accesso venoso.
Ha la funzione di registrare anomalie del battito cardiaco, sia in senso bradi- che tachicardico, ed è indicato soprattutto nei pazienti affetti da sincope non spiegata.
Terapia di Resincronizzazione Cardiaca (CRT).
Questo tipo di dispositivo consiste praticamente in un PM o ICD associati a un terzo elettrocatetere in grado di stimolare anche il ventricolo sinistro.
La procedura consiste nel posizionare un elettrocatetere per la stimolazione del ventricolo sinistro, attraverso il sistema venoso cardiaco, a livello delle aree con maggior ritardo della contrazione, in modo da ripristinare un sincronismo di contrazione nei pazienti con cardiopatia in fase avanzata e severa disfunzione del ventricolo sinistro.
La procedura richiede notevole competenza tecnica e l’indicazione a tale tipo di device richiede una valutazione clinico-strumentale globale del paziente.
Procedure di estrazione di elettrocateteri.
Nel nostro centro si effettuano interventi di rimozione transvenosa di elettrocateteri in caso di infezione o rottura degli stessi.
La procedura richiede l’utilizzo di strumenti adeguati ed il supporto di tecniche moderne (ad es mediante laser). Si tratta di interventi che richiedono esperienza, elevata competenza tecnica e possibilità di avvalersi dei colleghi chirurghi in caso di complicanze.
Possibili complicanze.
In qualche caso, soprattutto in caso di necessità da parte del paziente di assumere terapia anti-aggregante o anti-coagulante, si possono verificare dei sanguinamenti, solitamente di modesta entità, che possono portare alla formazione di un ematoma, che generalmente si riassorbe spontaneamente. Altre complicanze più rare comprendono: pneumotorace, infezione del sistema, dislocazione/frattura degli elettrocateteri, lesione di grossi vasi.
Generalmente la procedura è ben tollerata e il dolore che può essere legato alla ferita viene facilmente trattato con la somministrazione di anti-dolorifici.
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